Maltrato en Instituciones de Cuidados Médicos y Conducta Indebida de las Compañías de Seguros

Las instituciones de cuidados médicos (MCOs por sus siglas en ingles)  y las compañías de seguro médico frecuentemente toman decisiones que impactan la calidad del cuidado médico. Para obligar a las MCO y a las  compañías de seguro a ser responsables bajo las leyes actuales para lesiones causadas por conducta indebida, se necesita pensar de una manera innovadora. Los abogados de Williamson & Lavecchia enfocan sus esfuerzos en desarrollar maneras en que puedan recuperar indemnizaciones para las víctimas de maltrato y conducta indebida de las instituciones de cuidados médicos y de las compañías de seguro.

Una HMO, las siglas para una Organización que Mantiene la Salud es un plan médico prepagado que consiste de una asociación de profesionales médicos e instituciones. Los miembros de una HMO escogen un médico de cabecera (siglas en inglés PCP) de una lista limitada de médicos que coordinan su cuidado médico. El PCP decide cómo, cuándo y adónde lo trataran así como a cuáles especialistas puede ver y a qué hospitales puede ir. La HMO le da muchos incentivos financieros al PCP para que limite al mínimo el cuidado médico del paciente.

PPO es la sigla para la Organización de Proveedores Preferidos que consiste de un grupo de profesionales médicos que proveen cuidado médico a un grupo específico de pacientes. Los pacientes en una PPO normalmente tienen más selección para elegir sus proveedores de la que tendrían en una HMO.  Al contrario de la HMO, el paciente a menudo tiene el derecho de obtener servicios médicos fuera de la lista de proveedores, pero es posible que el paciente tenga que pagar una cuota más alta.

La capitación es la manera de compensar a los médicos que trabajan para las HMO. El médico recibe una cantidad prefija por cada paciente mensualmente. El médico recibe la misma cantidad ya sea si ve al paciente una vez o varias veces. Demasiadas veces pasa que esta estructura resulta en que racionen el cuidado médico para que pueda ganarse más el médico y la HMO.

Unas HMOs le dan a los médicos incentivos y bonos por no pedir exámenes o referir a los pacientes a especialistas.

Otro método para ahorrar dinero que usan los aseguradores médicos es usar los análisis de utilización donde las enfermeras contratadas por el asegurador supervisan las decisiones médicas. En algunos casos es posible que la enfermera niegue el pago del tratamiento o la recomendación a un especialista aunque su médico haya dicho que es necesario desde el punto de vista médico.

La Paradoja de ERISA

ERISA son las siglas de la Ley de seguridad de 1974. La ley ERISA rige casi todas las prestaciones de los empleados e incluye los beneficios de seguro médico. Mientras originalmente se creó para proteger los derechos de los empleados, ERISA ha afectado de manera negativa los derechos de los empleados de recibir cuidado médico de calidad al limitar los pagos para la entrega de beneficios. Bajo ERISA tiene usted el derecho de demandar por los servicios que se le negaron injustamente y es posible que recaude los honorarios de los abogados para pagar su demanda. También puede demandar para un fallo declaratorio para aclarar sus derechos a futuras prestaciones.  Sin embargo, muchos tribunales han fallado que si una compañía de seguro por error decidió que usted no necesitaba un tratamiento como una IRM, cuidado psiquiátrico, o recomendación para ver un especialista, el asegurador no es responsable por sus lesiones aun si usted puede probar que por negligencia el asegurador causó sus lesiones.  En muchos casos esto ha significado que pacientes lesionados y familias que han perdido a seres amados debido a la negligencia médica del asegurador no tienen reparación. Sin embargo, algunos abogados han tenido éxito en ganar los casos y recuperar dinero  para sus clientes con nuevas teorías legales.  El artículo “ Piercing the Armor: Approaches to Managed Care Liability"( Perforando la Coraza:   Formas de Abordar la Responsabilidad de la Atención Médica Administrada.) trata de formas de forzar a la administración médica a tomar responsabilidad por su negligencia médica y se puede encontrar en nuestra biblioteca Cyber.

Si usted es empleado del gobierno o tiene un seguro médico por la iglesia puede ser negado por ERISA y es posible que tenga más soluciones jurídicas que si tuviera seguro por otro tipo de empleo. Es importante dejar que un abogado examine su póliza y su situación de trabajo para determinar cuales son sus derechos.

Su póliza de seguro puede imponer fechas límites para apelar la denegación de prestaciones o beneficios. Se le anima a consultar a un abogado con conocimiento de responsabilidad de cuidados médicos para que examine su póliza y le aconseje si debe apelar o no la denegación. Si no tiene éxito con su apelación su abogado puede aconsejarle si debe o no radicar una demanda para obligar a la compañía de seguro proveer los beneficios bajo la póliza. Bajo la ley de ERISA es posible recuperar los honorarios de su abogado.

Muchos pacientes han sufrido lesiones graves y algunos pacientes han muerto porque sus compañías de seguro han negado referirlos a un especialista o darles el tratamiento médico necesario. Si usted cree  que ha sido lesionado o ha perdido a un ser amado porque la compañía de seguro le negó tratamiento, debe contactar un abogado inmediatamente. Si se demora es posible que los límites legales (prescripción legal) sea un obstáculo legal y ya nunca más  pueda demandar. Su abogado investigará si usted esta asegurado por ERISA. Recuerde que todos los seguros médicos no tienen cobertura de ERISA. Si usted está asegurado por un plan de ERISA, necesita tener a un abogado con conocimientos exhaustivos de ERISA y las teorías legales que van evolucionando, para poder recuperar con éxito una indemnización para usted por sus lesiones o por perder un ser amado.

Para enterarse de las posibles estrategias que obliguen a las MCOs y a las compañías de seguro a ser responsables  lea el artículo, "Piercing the Armor: Approaches to Managed Care Liability", "( Perforando la Coraza:   Formas de Abordar la Responsabilidad de la Atención Médica Administrada.) una ponencia escrita por  los abogados de  Williamson & Lavecchia L.C., que se encuentra en nuestra biblioteca Cyber.

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Frequent Questions for Maltrato en Instituciones de Cuidados Médicos y Conducta Indebida de las Compañías de Seguros:

• ¿Qué es ERISA y qué tiene que ver con mi seguro medico?

• ¿Qué planes se excluyen de ERISA?
• ¿Qué debo hacer si me niegan tratamiento bajo mi plan de seguro?
• Cuales son mis derechos si he sido lesionado o perjudicado porque mi compañía  de seguro indebidamente me negó tratamiento medico?
• ¿Qué es un HMO?
• ¿Qué es un PPO y cómo es diferente al HMO?

• ¿Qué es y capitación y cómo puede afectar el cuidado de mi médico de cabecera?

• ¿Hay otras restricciones de HMO o incentivos para que los médicos racionen los servicios que prestan?
• ¿Qué es un análisis de utilización?